MUTUELLE MOINS CHERE
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sont disponibles du :
lundi au vendredi de
9h00 à 21h00,
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09h00 à 15h00.
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Vos coordonnés :
Civilité
Mr
Mlle
Mme
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Prénom
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Profession
Manoeuvre, Ouvrier
Employé, Technicien
Agent de maîtrise, cadre
Chef d'entreprise
Enseignant
Etudiant
Homme / Femme au foyer
Fonctionnaire
Profession libérale
Professionnel de la santé
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Code postal
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Ville
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Email
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Vous :
Date de naissance
(jj/mm/aaaa)
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Régime social
Salarié
TNS
Agricole
Etudiant
Sans Emploi
Retraité
Retraité TNS
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Faites vous l'objet d'un suivi médical ?
Oui
Non
Date de début de contrat
(jj/mm/aaaa)
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Avez-vous un conjoint ?
Oui
Non
Nbres d'enfants
Aucun enfant
1 Enfant
2 Enfants
3 Enfants
4 Enfants
5 Enfants
6 Enfants
Votre conjoint
Date de naissance
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Régime social
Salarié
TNS
Agricole
Etudiant
Sans Emploi
Retraité
Retraité TNS
*
Fait-il l'objet d'un suivi médical ?
Oui
Non
Enfants
Enfant 1 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Enfant 2 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Enfant 3 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Enfant 4 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Enfant 5 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Enfant 6 :
Sexe :
Masculin
Féminin
Date de naissance :
Informations complémentaires :
Formule de remboursement de vos frais médicaux
100%
125%
150%
175%
200%
225%
250%
275%
300%
Avez vous des besoins médicaux précis?
Aucun
Hospitalisation
Dentaire
Optique
Soins médicaux
Cures
Radiologie et analyses
Autres...
Avez-vous déjà une complémentaire santé ?
Oui
Non
Vous nous aviez connu par quel moyen ?
Radio
Télé
Campagne mailing
Coupons réponse
Bouche à oreille
Presse magazine
Internet
Souhaitez vou bénéficier d'indemnités journalières en cas d'arrêt de travail ?
Oui
Non
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(en cas d'arrêt de travail)
Pas du tout suffisants
Suffisants
Très suffisants
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Date au format :
30/08/1980
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